Anleitung zur Dokumentation

Als schnelle Hilfe für die Praxis finden Sie hier einen Basisdokumentationsbogen für Verletzungen und eine Datei mit weiteren Erläuterungen und Hinweisen zum praktischen Vorgehen bei der Untersuchung.

Bei der Dokumentation von Verletzungen muss folgendes beachtet werden: Nur eine beschreibende, objektive Befunddokumentation erlaubt eine spätere neutrale, rekonstruktive und gutachterliche Bewertung der Verletzungen durch hierin erfahrene Personen (z.B. Ärztinnen und Ärzte für Rechtsmedizin). Daher ist eine beschreibende Befunddokumentation aller Verletzungen und Begleitverletzungen (nicht nur der medizinisch relevanten) wichtig. Eine interpretatorische Darstellung ist für spätere Beurteilungen häufig nicht verwertbar. Zudem können anfängliche oder voreilige  Fehlinterpretationen z.B. zu polizeilichen Fehleinschätzungen mit ernsthaften Folgen  für Geschädigte und Beschuldigte führen.

Die Beschreibung der Verletzungen sollte immer folgende Punkte beinhalten:

  • Größe (ggf. auch Tiefe)
  • Farbe
  • Form (ggf. auch Anordnung zu anderen Verletzungen)
  • Lokalisation (Körperregion und Seite).

Basisdokumentation

Angaben zum Patienten / zur Patientin Name
Geburtsdatum
 
Angaben zur Untersuchung Name der untersuchenden Person
Datum und Uhrzeit der Untersuchung
Unterschrift Untersucher/in
 
Hinweise auf Beeinflussung durch Alkohol oder Drogen Bestehen Hinweise? Warum?  
Anamnese Datum und Uhrzeit des Vorfalls
Beschuldigte Person
Art der Gewalteinwirkung
Betroffene Körperregion
Tatwerkzeug
Beispiel:
"Mehrfache Faustschläge durch unbekannte männliche Person in die linke Gesichtshälfte"
Körperliche Untersuchung (Inspektion)
(Machen Sie kenntlich, wenn keine Ganzkörperinspektion stattgefunden hat)
Körperregion (Körperschema vorne/hinten). Bitte markieren Sie die betroffenen Körperregionen mit fortlaufenden Ziffern und beschreiben Sie mit gleicher Nummerierung die festgestellten Verletzungen (Art, Größe und Farbe der Verletzungen, ggf. genaue Lokalisation und Besonderheiten [musterartige oder geformte Verletzungen], bei Hämatomen: Farbe) Beispiel:
"Oberarminnenseite links, 2 bräunliche Hämatome, je 2x3 cm groß"
Fotodokumentation
(mit Maßstab)
Geben Sie an, ob eine Fotodokumentation stattgefunden hat und ggf. wieviele Fotos  
Spurensicherung Geben Sie an, ob Spuren gesichert wurden und wenn ja, welche  

Erläuterungen zur Basisdokumentation

Kennzeichnen Sie bei der Dokumentation objektive Befunde und subjektive Angaben der Patientin bzw. des Patienten. Eine deskriptive Befunddokumentation ist wichtiger als eine Interpretation. Eine Interpretation sollte bei Unsicherheiten in jedem Fall unterlassen werden!

Im Rahmen der Anamnese sind offene Fragen zu stellen um die Angaben der Patientin bzw. des Patienten nicht unwillentlich zu beeinflussen. Wichtige Fragen zur Anamnese der Verletzungsentstehung sind: Wann hat welche Art von Gewalteinwirkung gegen welche Körperregionen stattgefunden?

Bei der Dokumentation von Verletzungen und Erfassung von Verletzungsmechanismen sind für eine spätere Beurteilung und Rekonstruktion auch medizinisch-klinisch nicht relevante „Begleit“-Verletzungen wichtig, wie z.B. kleine Hämatome!

Hinweise auf Alkohol- oder Drogenbeeinflussung

Dokumentieren Sie das Vorhandensein von klinischen Zeichen einer Alkohol- oder Drogenbeeinflussung der untersuchten Person, z.B. Foetor alcoholicus, Gangunsicherheit, Verhaltensauffälligkeiten, Pupillenauffälligkeiten. Falls eine Atemalkohol- oder Blutalkholmessung oder ein toxikologisches Screening durchgeführt worden ist, dokumentieren Sie das Ergebnis sowie Datum und Uhrzeit der Messung bzw. Blutentnahme.

Anamnese

Geben Sie nur die Schilderungen wieder, die sich direkt auf den Vorfall beziehen. Geben Sie prägnante Aussagen der Patientin bzw. des Patienten möglichst wörtlich wieder und machen Sie diese als Zitate kenntlich.

Art der Gewalteinwirkung

Hierbei unterscheidet man z.B. stumpfe, scharfe und thermische Gewalteinwirkungen, aber auch Schussverletzungen, Folgen einer Vernachlässigung oder Angriffe gegen den Hals (z.B. Würgen, Drosseln).

Betroffene Körperregion

Geben Sie die betroffenen Körperregionen an. Machen Sie deutlich, wenn unterschiedliche Körperregionen von unterschiedlichen Arten von Gewalt oder mehrfachen Gewalteinwirkungen betroffen waren.

Tatwerkzeug

Hierbei kann es sich um instrumentelle Gewalt (z.B. Flasche, Messer), Tritte oder Schläge mit der Hand (Faust, flache Hand) handeln.

Körperliche Untersuchung

Im Regelfall sollte eine Ganzkörperinspektion, einschließlich bekleideter oder verdeckter Körperregionen (z.B. behaarte Kopfhaut, Region hinter den Ohren, Mundschleimhaut, unterhalb von Verbänden, Pflaster) durchgeführt werden. Ausnahmen sind zu dokumentieren.

Festgestellte Verletzungen

Dokumentieren Sie Art, Größe, Farbe, Lokalisation und Besonderheiten der Verletzungen.

Art der Verletzung: Hierbei lassen sich z.B. Hämatome, Kratzer, Schürfungen, Schnitt- und Stichverletzungen, Schussverletzungen und mechanische Hautirritationen (Rötungen) unterscheiden.

Farbe: Beschreiben Sie die Farbe von Hämatomen (rötlich, bläulich, gelb-grün, bräunlich).

Lokalisation: Hierbei ist eine genaue Erfassung der Lokalisation erforderlich (z.B. nicht nur „Oberarm“, sondern „Innenseite des linken Oberarmes, mittleres Drittel“) und die Angabe der Seite (links oder rechts). Zeichnen Sie die Verletzung in ein Körperschema ein.

Größe: Dokumentieren Sie Breite und Länge der unversorgten Verletzung, bei offenen (Stich-) Verletzungen zudem die Tiefe.

Besonderheiten: Formung z.B. Doppelstriemen, Biss, Schuhsohlenprofil, musterartiger Abdruck etc.

Fotodokumentation

Benutzen Sie nach Möglichkeit einen Maßstab, idealerweise kombiniert mit einem Farbschema, wie z. B. auf der Med-Doc-Card oder der Dent-Doc-Card. Fertigen Sie eine Übersichts- und eine Detailaufnahme an.